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新闻来源：互联网资料整理       发布时间：2023/4/6 1:41:58       共计：4655 浏览

基本医疗保险异地就医备案个人承诺书

时间：

姓名

性别

联系电话

身份证号

参保地

就异地

人员类别

异地安置退休人员

异地长期居住人员

常驻异地工作人员

人员类别说明：

（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员；

（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员；

（三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。

需承诺的事项：

本人所提交的材料及填报的信息真实无误，如因材料或填报信息虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。

本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接收信息共享查询核验，承担相关责任。

备案人本人签字：

年 月 日

说明

本表有参保人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁

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